詹庆元详解“流感下的北京中年” 人工肺到底能否救命?

发布:社会新闻 时间:2018-02-13 04:21

原标题:岳父经治专家詹庆元详解“流感下的北京中年”中的流感,细说被医生称为“魔肺”的人工肺到底能否救命?

作者:詹庆元 王一民 于歆

一篇洋洋洒洒2万余字的《流感下的北京中年》在朋友圈广泛转发,圈内圈外的朋友各抒己见,有站在医学角度评论重症流感的救治策略,有站在保险角度品评医疗商业险的巨大价值,大家对整个过程的看法、评论和思考都不同,所处角度不同,自然认识不同。我们试图梳理一下整个过程,从中思考一些细节,希望能够改变一些,或者哪怕做出一点调整,最终能够改变结局,少一点宣泄,多一点专业,是我作为医生希望与大家分享的。

观点一:流感不是感冒,早期识别流感至关重要

流感是一种古老疾病,发病率高,易引起暴发,且易导致严重并发症。

詹庆元详解“流感下的北京中年” 人工肺到底能否救命?

1918年西班牙大流感造成超过5000万人死亡,2009年新型H1N1流感在我国多省市大面积暴发,全球死亡人数超过18000人。2013年我国暴发人感染H7N9禽流感,截至目前全国重症死亡率接近40%。

普通感冒临床症状较轻,主要表现为流涕、鼻塞、发热、咽痛等,一般1周内自愈,很少影响正常工作和学习,很少出现肺炎、心肌炎等并发症。

流感不然,部分患者会出现肺炎等并发症可发展为重症流感,少数重症病例病情进展快,可因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)和/或多脏器衰竭而死亡,本文中老年男性就是发展为ARDS及多器官功能衰竭最后死亡。

观点二:有的流感不能「抗」,尤其是高危人群感染流感

重症流感主要发生在老年人、年幼儿童、孕产妇和有慢性基础疾病患者中。

重症流感指有并发症的流感病例,如肺炎(最常见)、神经系统损伤、心肌损伤、肌炎、脓毒症休克等。

流感高危人群:

1、居住养老院、或者其他慢性疾病管理场所,以及因为慢性病住院的患者

2、≥65岁老年人,5岁以下儿童,孕妇

3、慢性气道疾病患者,例如慢阻肺、支气管哮喘、支气管扩张症等

4、存在意识障碍、脊髓损伤、癫痫、神经肌肉疾病等问题的患者,气道分泌物引流不畅;

5、心力衰竭患者

6、恶性肿瘤患者,免疫缺陷人群(HIV感染,器官移植术后,长期服用激素的患者等)

7、慢性肝肾功能不全患者

8、糖尿病患者等

9、肥胖者(BMI>35,或者BMI>32同时有其他并发症时)

观点三:重症流感要早识别早治疗

流感肺炎是重症流感最常见类型。常继发细菌性肺炎(肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等)、真菌性肺炎(曲霉菌肺炎)。流感发病后1周内病情加重常合并细菌感染,或在流感恢复期后病情反而加重,再次出现高热、剧烈咳嗽、脓性痰等。

临床研究发现,通过常规肺炎严重评分(PSI评分)和CURB-65评分容易低估重症病毒性肺炎严重程度,曹彬教授团队发现淋巴细胞计数下降和氧合指数下降可以识别重症病例。基础研究发现T淋巴细胞参与甲流肺炎免疫肺损伤,流感特异性CD4+和CD8+ T细胞免疫反应水平与患者肺损伤严重程度相关,尤其在疾病急性期,以特异性CD8+ T细胞反应为主。同时,外周血淋巴细胞减少与流感继发耐药细菌院内感染相关。

詹庆元详解“流感下的北京中年” 人工肺到底能否救命?

因此重症流感病例临床表现为白细胞正常,但淋巴细胞计数下降明显,因此表现为中性粒细胞比例升高,而这种表现并不提示严重细菌感染,因此应早期认识重症流感,而不应仅单纯认为中性粒细胞比例升高而过分考虑细菌感染。

胸部CT常对病毒性肺炎有一定鉴别意义,多叶段受累,表现为磨玻璃改变时,应该警惕病毒性肺炎可能。

观点四:激素不能降低重症病毒性肺炎病死率,不能改善预后

甲型H1N1流感肺炎研究中显示大剂量糖皮质激素不能降低患者病死率,同样来自曹彬教授团队研究显示重症H7N9禽流感肺炎,大剂量激素使用(超过2mg /kg)增加患者30天病死率。会大大增加继发细菌感染,延长病毒排毒时间。因此Crit Care Med杂志发病述评:「流感病毒肺炎激素治疗,该停止了!」(Corticosteroids for Influenza pneumonia: Hold off for now!)

重症病毒性肺炎治疗仍存在很多困难,如何更好的识别重症病例,如何早期给予规范治疗,如何合理抗菌药物使用,如何应用恰当的呼吸支持方式选择,都需要我们进行更多地临床研究来解释。

被医生称为魔肺的人工肺

到底能否救命?

体外膜肺氧合(Extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)又称为体外生命支持,是通过将体内血液引出经过体外的膜肺和血泵再输回体内的方式,对急性呼吸或循环衰竭的患者进行呼吸或循环的全部或部分支持。

詹庆元详解“流感下的北京中年” 人工肺到底能否救命?

ECMO是一种生命支持手段

我们在与患者家属交流的过程中,很多次都被问到类似于「病人上了呼吸机就能好吗」「我的家人上了ECMO是不是就有救了」这样的问题。我常常这样解释:病人就如同等待救援的落水者,决定他是不是可以得救的,不仅包括他的水性(患者本身的情况)、营救方式(治疗手段的选择)、周围是风平浪静还是惊涛骇浪(打击的严重程度),还需要天时、地利、人和等等各种契机,而呼吸机/ECMO种种支持手段,就如同抛入水中的皮筏,它能让本可能快速沉水的人支撑更多的时间。而在这个过程中,落水者可能始终未被发现(病因不明),可能遇到新的恶劣环境(二重打击),可能因为体力不支(免疫受损)等等原因而最终未能获救,但不容置疑的是,皮筏的存在,至少在一定程度上让更多的人获得被救的机会。简单来说,ECMO作为一种生命支持的手段,与呼吸机一样,它们存在的意义,并不能治疗原发疾病,而是为治疗引起急性呼吸或循环衰竭的原发疾病赢得更多的时间。

ECMO技术的开展需要严格而系统地培训

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